フリガナ |
(例:ヤマダ タロウ) |
名前 ※必須 |
(例:山田 太郎) |
性別 |
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生年月日 |
年
月 (半角数字で記入)
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歳(半角数字で記入) |
住所 ※必須 |
(例:高岡市中保75) |
連絡先 |
自宅(携帯電話への連絡を希望する方は携帯電話の番号を入力ください。)
(半角数字で記入)※必須
携帯電話(自宅)
(半角数字で記入) |
勤務先 |
「会社員、大学生、高校生、主婦、その他」から選択してください。 |
入校予定日 |
※希望日があれば入力してください。
令和年
月
日
(半角数字で記入) |
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希望科目 ※必須 |
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希望教習時限 |
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現有免許 |
中型以上や二種免許をもっている |
メールアドレス |
(半角数字で記入)メールでの返信を希望する方は入力ください。 |
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