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本申し込みは来校時に、記入して頂きますのでお気軽に、申し込み・問い合わせ下さい。

フリガナ (例:ヤマダ タロウ)
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(例:山田 太郎)
性別
生年月日 (半角数字で記入) (半角数字で記入)
住所 
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(例:高岡市中保75)
連絡先 自宅(携帯電話への連絡を希望する方は携帯電話の番号を入力ください。)
(半角数字で記入)※必須
携帯電話(自宅)
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勤務先 「会社員、大学生、高校生、主婦、その他」から選択してください。
入校予定日 ※希望日があれば入力してください。
平成(半角数字で記入)
希望科目 
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希望教習時限
現有免許   中型以上や二種免許をもっている
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